ZorgDomein

Indien u nog geen gebruik maakt van ZorgDomein, kunt u dat kosteloos aanvragen door onderstaand formulier in te vullen.

 

Aanvraagformulier ZorgDomein

Aanhef
Naam *
Ik maak al gebruik van één van de TeleMedicine diensten
Praktijknaam
Adres
Postcode
Plaats *
Email *
Telefoonnummer *
Individuele AGB-code *
Opmerkingen